Консультации19.05.2019В мае 2016г была удалена щитовидная железа, диагноз... читать дальше... 09.12.2018 Здравствуйте. У моей дочери 14 лет обнаружили в левой доли... читать дальше... 28.10.2018 Отцу 63года.плоскоклеточный рак щитовидной... читать дальше... |
Главная >
Для врачей >
Загрудинный зоб случай
Загрудинный зоб случай
Загрудинный зоб является достаточно распространенным явлением. Частота частичного загрудинного распространения щитовидной железы колеблется от 1 до 20% по данным разных авторов. Столь большой разброс объясняется недостаточно точным определением понятия, разными классификациями, которые используют хирурги. F.Lahey(1945) определил загудинный зоб как состояние, при котором наибольший диаметр доли щитовидной железы находится определенно ниже верхней апертуры грудной клетки, ограниченной первым ребром, грудиной и телами позвонков. Часто применяемая классификация Cohenи Cho(1994) выделяетчетыре степени загрудинного распространения: 1 степень — 0-25% зоба располагается ниже грудины, 2 степень — 25-50%, 3 степень 50-75%, 4 степень — больше 75%. Загрудинное распространение обуславливает ряд особенностей хирургического вмешательства, при этом в подавляющем большинстве случаев чресшейныйный доступ достаточен для удаления загрудинных зобов больших размеров. Лишь в 2% случаев приходится прибегать к расширению доступа путем стернотомии или торакотомии. Возможности шейного доступа во многом определяются тем, что источники кровоснабжения щитовидной железы располагаются исключительно на шее. Представляемые клинические случаи иллюстрируют наиболее непростую ситуацию злокачественного загрудинного зоба. Случай 1. ПациенткаМ., 1932 года рождения поступила на 3 х.о. 04.09.09 с жалобами на опухоль на шее справа. Считает себя больной в течение 3-х лет, наблюдалась у эндокринолога. В ЛООД обратилась в июле 2009 года. Цитологическое исследование №2353 от 18.06.09 -фолликулярная опухоль, вероятно — фолликулярный рак. При поступлении:Л\у шеи не пальпируются. Имеется видимое на глаз увеличение щитовидной железы. В проекции левой доли пальпируется плотный узел 5 см в диаметре, явно распространяющийся за грудину. При непрямой ларингоскопии — подвижность гортани в полном объеме, гортань развернута вправо. При УЗИ щитовидной железы от07.09.09 — в правой доле узлы0,8 см; 0,9 см. Левая доля представлена единым конгломератом узлов, распространяющимся за грудину, на шее размеры этого конгломерата 53х56х77 мм. КТ шеи от 14.08.09 — в проекции левой доли образование 8,0х6,3х15 см, спускающееся в грудную полость на 7 см. Образование смещает трахею, гортань вправо без признаков инвазии. 15.09.09 выполнена операция- тиреоидэктомия. Из особенностей операции — наружные мышцы гортани, спаянные с опухолью, иссечены. Опухолевый конгломерат слева распространялся за грудину не менее чем на 5 см. С техническими сложностями визуализирован левый возвратный гортанный нерв, однако проксимальней места его вхождения в гортань ствол нерва муфтообразно окутывался опухолевым узлом, в связи с чем, нерв пересечен. Общий вид раны, макропрепарат показаны на фото 1, 2 (стрелка указывает на иссеченные передние мышцы шеи), 3 (показан левый возвратный гортанный нерв).
В послеоперационном периоде закономерно отмечен парез левой половины гортани, подвижность правой голосовой складки в полном объеме, дыхание свободное. Получала симптоматическую, антибактериальную терапию. Заживление раны первичное. Caот07.09.092,36 ммоль\л, Caот18.09.092,07 ммоль\л. Гистологическое заключение № 29002-29023 от 23.09.09 — С- клеточная медуллярная карцинома левой доли щитовидной железы с широкой инвазией капсулы, массивными очагами некроза, отложением аморфных масс. Опухоль диффузно распространяется в окружающие мягкие ткани и периневрально. Исследован 1 л/у с mtsопухоли. Несмотря на проведенную просветительскую работу, пациентка до сих пор не является на прием для диспансерного наблюдения.
Случай 2. Второй клинический случай также относится к медуллярному раку щитовидной железы со значительным загрудинным распространением. Разница состоит в локализации процесса (справа), а также в том, что правый возвратный гортанный нерв был лишь «припаян» к опухоли. С использованием бинокулярных луп удалось его полностью мобилизовать и сохранить. Вопрос о сохранении возвратного гортанного нерва в подобных случаях при медуллярном раке остается открытым. Этап выделения нерва после «вывихивания» опухоли на шею (нерв обозначен стрелкой), вид послеоперационной раны (стрелками показаны брахиоцефальный ствол и возвратный гортанный нерв), операционный макропрепарат и вид шеи через 6 месяцев после операции показан на рисунках 4, 5, 6, 7.
|